Pourquoi ?
Dans le cadre de l’amélioration des parcours de soins, la CPTS des 3 Provinces a engagé une réflexion afin de mieux comprendre le fonctionnement actuel du parcours des patients atteints d’insuffisance cardiaque sur le territoire.
L’objectif est d’identifier les difficultés rencontrées au cours du parcours et de dégager des leviers d’amélioration afin de renforcer la continuité des soins, la coordination entre professionnels et la qualité de l’accompagnement proposé aux patients.
Pour qui ?
Cette démarche concerne l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque sur le territoire :
● médecins généralistes
● cardiologues
● établissements sanitaires
● professionnels paramédicaux (infirmiers, diététiciens…)
● structures médico-sociales
● acteurs de l’aide et de l’accompagnement à domicile
● patients et leurs proches
L’enjeu est de favoriser une meilleure articulation entre les acteurs du parcours afin de le rendre plus lisible pour les patients.
Comment ?
Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué, réunissant des professionnels impliqués aux différentes étapes afin de disposer d’une version partagée du parcours de soins sur le territoire. Les échanges ont permis de reconstituer les principales étapes du parcours patient :
● prévention et repérage
● diagnostic de la pathologie
● mise en place du traitement
● suivi et surveillance
● évolution de la pathologie
Points de rupture identifiés ?
Cette analyse collective a mis en évidence plusieurs points de rupture susceptibles d’altérer la fluidité du parcours et la qualité de l’accompagnement des patients.
Parmi les difficultés identifiées figurent :
● un dépistage tardif de l’insuffisance cardiaque
● une sous-utilisation des outils et des recommandations de surveillance de l’insuffisance cardiaque
● une utilisation encore limitée des traitements optimaux
Pistes d’action
Le groupe de travail a identifié plusieurs leviers d’amélioration visant à sécuriser et fluidifier le parcours de soins insuffisance cardiaque.
● Améliorer l’accès au dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque sur le territoire.
Plusieurs temps de sensibilisation ont été programmés depuis le début de l’année pour évaluer le risque cardiovasculaire : lors d’un RDV Santé organisé à Baigorry et d’une matinée de sensibilisation au laboratoire de Saint Palais. Deux nouveaux temps de sensibilisation sont à venir dans le cadre des marchés hebdomadaires de Saint Jean Pied de Port et de Sauveterre de Béarn. Lors de ces actions de sensibilisation, le test de la Fédération Française de Cardiologie a été proposé afin d’évaluer le risque cardiovasculaire. En cas de risque modéré ou élevé, un courrier d’information est remis à la personne et transmis à son médecin traitant via messagerie sécurisée.
● Optimiser l’utilisation des traitements de l’insuffisance cardiaque en proposant des temps de sensibilisation à destination des professionnels de santé, organisés en octobre 2025 et reconduits en 2026.
● Améliorer le suivi et l’éducation du patient atteint d’insuffisance cardiaque pour limiter les décompensations et améliorer sa qualité de vie.
Perspectives
Ces éléments constituent une première base de travail pour la poursuite de la démarche d’amélioration du parcours de soins insuffisance cardiaque au sein de la CPTS. Ils ont vocation à être traduits en actions opérationnelles, en lien avec les professionnels du territoire et en tenant compte des besoins exprimés par les patients, afin de sécuriser et de fluidifier le parcours de soins, et de contribuer à maintenir une bonne qualité de vie des patients.
